Y LỆNH TRONG BỆNH ÁN
Y lệnh về tư thế nằm của bệnh nhân
– Nằm ngửa, đầu thấp, đầu cao 30 độ, 45 độ,…
Y lệnh về hỗ trợ hô hấp
– Thở khí trời, thở oxy, NKQ hay MKQ
Y lệnh về thứ tự, đường sử dụng
– Thuốc truyền tĩnh mạch (theo thứ tự: máu, dịch, thuốc gây nghiện-hướng thần, kháng sinh, kháng viêm,…)
– Thuốc tiêm tĩnh mạch chậm (theo thứ tự: thuốc gây nghiện-hướng thần, kháng sinh, kháng viêm,…)
– Các loại thuốc tiêm khác
– Thuốc uống (theo thứ tự: thuốc viên kháng sinh, thuốc viên không phải kháng sinh, thuốc gói, thuốc nước,..)
– Thuốc đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác
– Phun khí dung
Y lệnh về Chế độ dinh dưỡng
– Tùy theo lứa tuổi: sữa bú, sữa, cháo, cơm…
Y lệnh về Chế độ chăm sóc
Tùy theo tình trạng bệnh nhân: cấp 1, cấp 2, cấp 3
– Chăm sóc cấp 1:
Người bệnh phụ thuộc hoàn toàn khi thực hiện các hoạt động cá nhân hằng ngày.
Tình trạng bệnh lí nặng, diễn biến bất thường, trực tiếp đe dọa tính mạng người bệnh.
Thời gian theo dõi: liên tục hàng giờ (tối đa 3 giờ/ lần) hoặc thường xuyên hơn theo quy định.
– Chăm sóc cấp 2:
Người bệnh phụ thuộc một phần vào người khác khi thực hiện các hoạt động hằng ngày của cơ thể.
Người bệnh có bệnh lí nặng, có nguy cơ đe dọa tính mạng người bệnh, cần theo dõi thường xuyên.
Thời gian theo dõi: 2 – 4 giờ/ lần hoặc theo chỉ định.
– Chăm sóc cấp 3:
Người bệnh tự thực hiện được hoàn toàn hoặc hầu hết các hoạt động cá nhân hằng ngày của cơ thể.
Người bệnh có tình trạng bệnh lí ổn định, ít hoặc không có nguy cơ đe dọa tính mạng, không cần theo dõi thường xuyên.
Thời gian theo dõi: ít nhất 1 lần/ ngày hoặc theo chỉ định.
Y lệnh về thực hiện cận lâm sàng
– Dựa vào các kết quả lâm sàng, cận lâm sàng đã có trong diễn tiến bệnh.
Đề nghị thêm các cận lâm sàng mới ( thời gian, địa điểm thực hiện,..)
GHI CHÚ:
Lưu ý: Đối với thuốc kháng sinh, kháng viêm, an thần phải ghi kí hiệu + số ngày dùng khi ra y lệnh:
Kháng sinh: ○ (hình tròn)
Kháng viêm: Δ (hình tam giác)
An thần: □ (hình chữ nhật)
Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh
Tài liệu tham khảo
– Điều 3 chương II Thông tư số 23/2011/TT-BYT
– Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT